Sexualität in den Wechseljahren

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Bei Evela ist sexuelle Gesundheit kein Randthema. Neben Schlafstörungen zieht sich kaum ein Bereich so konstant durch unsere Beratungen wie Veränderungen von Lust, Erregung und Intimität – insbesondere bei perimenopausalen Frauen. Und doch wird Sexualität im medizinischen Alltag häufig nachrangig behandelt: als „Nice-to-have“, als Beziehungsthema oder als etwas, das man mit zunehmendem Alter eben hinnimmt.

Diese Einordnung greift zu kurz. Sexualität ist kein Luxus. Sie ist ein integraler Bestandteil körperlicher, mentaler und sozialer Gesundheit – und damit ein relevanter Faktor für gesunde Langlebigkeit. Führende Expertinnen verstehen sexuelle Gesundheit heute als Teil eines ganzheitlichen Longevity-Konzepts: Sie beeinflusst Schlaf, Herz-Kreislauf-Gesundheit, Stressregulation, Selbstbild und Beziehungsstabilität.

Dieser Artikel soll Klarheit schaffen. Über deinen Körper. Über Lust. Über Schmerzen. Und darüber, welche medizinischen Optionen heute evidenzbasiert zur Verfügung stehen.

Sex ist mehr als ein Moment der Lust. Er ist ein bio-psycho-sozialer Prozess mit messbaren Effekten auf zentrale Körpersysteme.

Nach sexueller Erregung und insbesondere nach einem Orgasmus schaltet das Nervensystem von Aktivierung (Sympathikus) auf Regeneration (Parasympathikus). Neurotransmitter wie Oxytocin, Prolaktin und Dopamin fördern Entspannung, senken die Ruheherzfrequenz und verkürzen die Einschlafzeit. Viele Frauen berichten intuitiv: „Danach fällt etwas von mir ab.“ Das ist keine Einbildung, sondern Neurobiologie.

Sexuelle Aktivität entspricht mit etwa 6–7 METs einer moderaten körperlichen Belastung – MET steht für „metabolisches Äquivalent“ und beschreibt, wie stark der Energieverbrauch im Vergleich zum Ruhezustand ansteigt. 6–7 METs bedeuten, dass der Körper sechs- bis siebenmal so viel Energie wie in Ruhe verbraucht, vergleichbar mit zügigem Gehen, Tennis oder leichtem Joggen. In der Langlebigkeitsmedizin stellen wir häufig die Frage nach dem „marginalen Jahrzehnt“: Was möchtest du in den letzten zehn Jahren deines Lebens noch tun können? Für viele Menschen gehören körperliche Nähe und Sexualität selbstverständlich dazu. Um sie genießen zu können, braucht es eine ausreichende kardiovaskuläre Belastbarkeit, muskuläre Kraft und eine funktionierende Stressregulation – Fähigkeiten, die sich trainieren und erhalten lassen.

Wie häufig Paare Sex haben, variiert stark und nimmt mit dem Alter ab. Bevölkerungsbasierte Erhebungen aus Europa und Nordamerika zeigen: In der Altersgruppe von 30–39 Jahren berichten etwa 45–55 % der Paare, ein- bis mehrmals pro Woche Sex zu haben. Bei 40–49-Jährigen sind es noch rund 35–45 %, bei 50–59-Jährigen etwa 25–35 %. Diese Abnahme ist normal und für sich genommen kein Hinweis auf eine problematische Beziehung.

Entscheidend für die Beziehungszufriedenheit ist jedoch weniger die Häufigkeit als die Diskrepanz im sexuellen Verlangen. Sexual Desire Discordance beschreibt eine anhaltende Ungleichheit im sexuellen Bedürfnis zwischen zwei Partnern, also wenn eine Person deutlich mehr oder deutlich weniger Sex möchte als die andere. Studien aus der Paar- und Sexualforschung zeigen, dass diese Diskrepanz einer der stärksten Prädiktoren für Beziehungsstress, emotionale Distanz und Trennungsabsichten ist – stärker als eine niedrige sexuelle Frequenz an sich.

In der Perimenopause, typischerweise zwischen dem 40. und 55. Lebensjahr, berichten etwa 50–60 % der Frauen über ein nachlassendes sexuelles Verlangen. Belastend ist dabei häufig nicht der Gedanke, den Partner „nicht zufriedenzustellen“, sondern der Verlust von Nähe, Intimität und Verbundenheit. Sexualität wirkt biochemisch bindend, unter anderem über Oxytocin, und schafft eine Form von Nähe, die durch emotionale Verbundenheit oder Freundschaft allein meist nicht vollständig ersetzt werden kann.

Ein zentraler, oft entlastender Punkt ist das Verständnis dafür, dass weibliches sexuelles Verlangen häufig anders funktioniert als männliches. Während gesellschaftliche Vorstellungen Lust oft als spontan und „einfach da“ beschreiben, zeigt die Forschung ein differenzierteres Bild.

Spontanes Verlangen – also der Wunsch nach Sex, der ohne äußeren Anlass auftritt („Ich habe jetzt Lust“) – betrifft dauerhaft nur etwa 10–15 % der Frauen. Es findet sich häufiger bei jüngeren Frauen oder in sehr frühen Beziehungsphasen. Für die Mehrheit ist dieses Modell daher kein realistischer Maßstab.

Deutlich häufiger ist reaktives Verlangen. Hier entsteht Lust nicht vorab, sondern als Reaktion auf Erregung – körperlich oder emotional. Ein hilfreiches Bild ist das bekannte Party-Beispiel: Du sitzt abends müde auf der Couch und hast keine Lust auszugehen. Du gehst trotzdem, und sobald Musik, Gespräche und Atmosphäre da sind, entsteht Freude. Genauso funktioniert reaktives sexuelles Verlangen. Du musst keine Lust haben, um dich einzulassen – es reicht, offen dafür zu sein, dass Lust entstehen könnte.

Statt auf spontanes Verlangen zu warten, kann es sinnvoll sein, Lust aktiv zu kultivieren. Verlangen entsteht nicht im luftleeren Raum, sondern braucht Reize, Sicherheit und oft Entlastung.

• Curating Arousal: Erregung bewusst initiieren, etwa durch Berührung, Fantasie, Lesen, Hören oder Hilfsmittel, und beobachten, ob Lust folgt.
  

• Stressabbau als echtes Vorspiel („Chore Play“): Mentale Überlastung ist einer der stärksten Lustkiller. Entlastung senkt den Cortisolspiegel und schafft erst den Raum, in dem Erregung entstehen kann. Entscheidend ist, dass dies nicht transaktional geschieht – Druck oder Erwartungshaltungen wirken lusthemmend.
  

• Mindfulness: Im Moment bleiben und die Aufmerksamkeit immer wieder sanft auf körperliche Empfindungen lenken, wenn Gedanken abschweifen.

Diese Perspektive nimmt Druck heraus und verschiebt den Fokus von „Warum habe ich keine Lust?“ hin zu „Unter welchen Bedingungen kann Lust entstehen?“ Auch strukturierte psychologische Interventionen, etwa kognitiv-verhaltenstherapeutische Ansätze, können bei sexuellen Beschwerden in den Wechseljahren wirksam unterstützen, insbesondere bei Vermeidungsverhalten oder angstbedingter Erregungshemmung (1).

Die weibliche Sexualanatomie wird häufig unterschätzt oder zu stark vereinfacht dargestellt. Die Klitoris ist kein kleiner Punkt, sondern ein komplexes Organ. Ihre Schenkel, die sogenannten Crura, reichen tief in das Becken hinein und verlaufen entlang der Vaginalwände. Bei sexueller Erregung schwellen diese Strukturen an, das umliegende Gewebe füllt sich mit Blut. Das erklärt, warum vaginale Stimulation für viele Frauen indirekt klitoral wirksam ist.

Auch die Art der Nervenversorgung verändert sich mit dem Alter. Feine C-Fasern, die vor allem auf sanfte Berührung reagieren, verlieren mit zunehmenden hormonellen Veränderungen an Sensitivität. Stabiler bleiben A-Fasern, die auf Druck und Vibration ansprechen. Das ist der Grund, warum stärkere Reize oder Vibration im Verlauf des Lebens oft als angenehmer empfunden werden. Vibratoren sind in diesem Zusammenhang kein „Ersatz“ oder „Schummeln“, sondern ein neurobiologisch sinnvolles Hilfsmittel zur Unterstützung der Orgasmusfähigkeit.

Ein weiterer wichtiger Punkt ist der sogenannte Orgasmus-Gap. Nur etwa 30 % der Frauen erreichen allein durch Penetration einen Orgasmus. Das ist keine Abweichung, sondern die Norm. Der oft erwähnte G-Punkt entspricht anatomisch meist der inneren Klitoris an der vorderen Vaginalwand, etwa ein Drittel tief, wo das Gewebe häufig etwas rauer tastbar ist.

Schließlich spielt Zeit eine zentrale Rolle. Erregung ist ein physiologischer Prozess, der nicht sofort einsetzt. Erst nach etwa 15–20 Minuten kommt es zum sogenannten Tenting: Die Vagina wird länger, weiter und besser befeuchtet, da sich der Gebärmutterhals nach oben verlagert. Bleibt dieser Prozess aus, kann Penetration schmerzhaft sein. Vorspiel ist daher keine Frage von Romantik oder Technik, sondern eine Form der Schmerzprävention.

Mehr als 70 % der Frauen entwickeln im Verlauf der Peri- und Postmenopause vaginale Trockenheit. Medizinisch gehört sie zum sogenannten urogenitalen Syndrom der Menopause (GSM). Dieser Begriff fasst die hormonell bedingten Veränderungen an Vagina, Vulva, Harnröhre und Blase zusammen, die infolge des sinkenden Östrogenspiegels auftreten (2). Es handelt sich dabei nicht um ein reines Feuchtigkeitsproblem, sondern um eine strukturelle Veränderung des Gewebes.

Durch den Östrogenmangel wird die Vaginalschleimhaut dünner, weniger elastisch und schlechter durchblutet. Gleichzeitig steigt der pH-Wert, das schützende vaginale Milieu verändert sich und die Barrierefunktion nimmt ab. Typische Folgen sind Trockenheits- oder Brenngefühl, Schmerzen beim Sex, Mikroverletzungen, wiederkehrende Irritationen sowie eine erhöhte Anfälligkeit für Harnwegsinfekte. Viele Frauen ziehen sich deshalb schrittweise von sexueller Aktivität zurück – nicht aus fehlender Lust, sondern aus Angst vor Schmerzen.

Wichtig ist: Diese Veränderungen sind progredient. Im Gegensatz zu vasomotorischen Beschwerden wie Hitzewallungen bessern sie sich ohne Behandlung in der Regel nicht, sondern nehmen mit der Zeit zu.

Gleitmittel und Vaginal-Moisturizer können Symptome kurzfristig lindern, indem sie Reibung reduzieren und das Empfinden beim Sex verbessern. Sie behandeln jedoch nicht die Ursache. Sie bauen keine Schleimhaut auf, normalisieren das lokale Milieu nicht und verhindern die fortschreitende Gewebeveränderung nicht. In diesem Sinne sind sie unterstützend, aber keine Therapie (3).

Die Evidenz für lokales Östrogen ist dagegen eindeutig. Intravaginal angewendetes Östrogen ist wirksamer als hormonfreie Optionen und führt nachweislich zu einer Verbesserung von Trockenheit, Schmerzen beim Sex und Schleimhautstruktur (4). Die verwendeten Dosen sind niedrig, die Wirkung überwiegend lokal, systemische Effekte minimal. Auch bei Frauen mit Brustkrebsvorgeschichte zeigen aktuelle Daten kein erhöhtes Rezidiv- oder Mortalitätsrisiko (5,6). Vor diesem Hintergrund vertreten zunehmend viele Expertinnen die Haltung, dass vaginales Östrogen eher die Regel als die Ausnahme sein sollte, da nahezu alle Frauen im Alter urogenitale Veränderungen entwickeln.

Eine systemische menopausale Hormontherapie wirkt auf die Sexualität häufig indirekt. Östrogen kann Schlaf, Stimmung und vasomotorische Symptome verbessern und damit wichtige Voraussetzungen schaffen, damit Nähe, Energie und sexuelles Interesse wieder möglich werden. Für das sexuelle Verlangen selbst ist Östrogen jedoch in der Regel nicht der primäre Treiber.

Bei Frauen mit anhaltendem Leidensdruck durch deutlich vermindertes sexuelles Verlangen kann Testosteron eine relevante Rolle spielen. Testosteron ist auch ein wichtiges Frauenhormon, dessen Spiegel mit zunehmendem Alter deutlich sinkt. Studien zeigen, dass eine niedrig dosierte, physiologische Testosterontherapie bei Frauen mit hypoaktiver sexueller Luststörung das Verlangen, die Erregbarkeit und die sexuelle Zufriedenheit verbessern kann (7). Ziel ist dabei kein „Mehr“, sondern ein altersentsprechender, physiologischer Hormonspiegel.

Voraussetzung für eine solche Therapie sind eine sorgfältige Indikationsstellung, eine Baseline-Bestimmung der Hormonwerte sowie regelmäßige klinische und laborchemische Kontrollen. Entscheidend ist dabei nicht allein der Laborwert, sondern die Kombination aus messbaren Veränderungen und dem subjektiven Erleben der Frau. Richtig eingesetzt kann Testosteron eine sinnvolle Ergänzung sein, wenn andere Faktoren wie Schlaf, Schmerzen beim Sex oder Beziehungsdynamiken bereits adressiert wurden.

1. Green SM et al. Cognitive behavioural therapy for sexual concerns during menopause: evaluation of a four session protocol. J Sex Med. 2025; qdaf085.
   

2. Pitkin J; British Menopause Society medical advisory council. BMS Consensus Statement. Post Reprod Health. 2018;24(3):133–138.
   

3. Sarmento ACA et al. Use of Moisturizers and Lubricants for Vulvovaginal Atrophy. Front Reprod Health. 2021;3:781353.
   

4. Ali A et al. Efficacy and Safety of Intravaginal Estrogen in the Treatment of Atrophic Vaginitis: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Menopausal Med. 2024;30(2):88–103.
   

5. Beste ME et al. Vaginal estrogen use in breast cancer survivors: a systematic review and meta-analysis of recurrence and mortality risks. Am J Obstet Gynecol. 2025;232(3):262–270.e1.
   

6. McVicker L et al. Vaginal Estrogen Therapy Use and Survival in Females With Breast Cancer. JAMA Oncol. 2024;10(1):103–108.
   

7. Uloko M et al. The clinical management of testosterone replacement therapy in postmenopausal women with hypoactive sexual desire disorder: a review. Int J Impot Res. 2022 Nov;34(7):635–641. doi:10.1038/s41443-022-00613-0.